Abnehmspritze: Ab welchem BMI zahlt die Kasse?

Ab welchem BMI zahlt die Krankenkasse die Abnehmspritze? Diese Frage beschäftigt viele Betroffene in Deutschland. Die kurze Antwort lautet: Gesetzliche Krankenkassen übernehmen die Kosten für Abnehmspritzen wie Wegovy oder Mounjaro derzeit grundsätzlich nicht, unabhängig vom BMI. Der Grund liegt im Sozialgesetzbuch, das solche Mittel als Lifestyle-Arzneimittel einstuft. Wann es Ausnahmen geben kann, welche Voraussetzungen Ärzte für eine Verordnung prüfen und welche Alternativen Betroffene haben, erklärt dieser Artikel.

Ab welchem BMI übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die Abnehmspritze?

Die GKV übernimmt die Kosten für Abnehmspritzen unabhängig vom BMI nicht, da SGB V § 34 diese als Lifestyle-Arzneimittel ausschließt. Eine Ausnahme gilt, wenn derselbe Wirkstoff für eine andere Indikation wie Typ-2-Diabetes zugelassen und verordnet wird.

Gesetzliche Krankenkassen in Deutschland übernehmen die Kosten für verschreibungspflichtige Abnehmspritzen, die ausschließlich zur Gewichtsreduktion zugelassen sind, derzeit grundsätzlich nicht, unabhängig vom Body-Mass-Index (BMI). Der Grund liegt in Paragraf 34 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V): Arzneimittel, die ausschließlich zur Behandlung von Adipositas oder zur Gewichtsreduktion eingesetzt werden, gelten als sogenannte Lifestyle-Arzneimittel und sind damit vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausgeschlossen.

Diese Regelung gilt unabhängig davon, ob ein Patient einen BMI von 30, 35 oder 40 kg/m² aufweist. Selbst bei schwerer Adipositas mit Begleiterkrankungen wie Typ-2-Diabetes oder Bluthochdruck besteht für die GKV keine gesetzliche Verpflichtung zur Kostenübernahme für Arzneimittel, die primär der Gewichtsreduktion dienen. Der G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) hat bislang keine Ausnahmeregelung beschlossen, die Gewichtsmanagement-Arzneimittel in den GKV-Leistungskatalog aufnehmen würde.

Wichtig ist dabei die Unterscheidung zwischen Zulassung, Leitlinienempfehlung und Erstattung in Deutschland: Ein Arzneimittel kann zugelassen und leitliniengerecht sein, ohne dass die GKV die Kosten trägt. Die Zulassung von Wegovy (Semaglutid) und Mounjaro (Tirzepatid) für das Gewichtsmanagement erfolgte durch die Europäische Kommission auf Grundlage der Bewertung der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA); die verbindlichen Produktinformationen sind in den jeweiligen Fachinformationen festgelegt.^[3][4]

Eine Ausnahme ergibt sich, wenn ein Wirkstoff aus derselben Substanzklasse für eine andere Indikation zugelassen ist und diese Indikation beim Patienten vorliegt. So ist Semaglutid unter dem Handelsnamen Ozempic zur Behandlung von Typ-2-Diabetes zugelassen; in diesem Fall kann die GKV die Kosten übernehmen, sofern die Voraussetzungen der Fachinformation und der Arzneimittel-Richtlinie des G-BA erfüllt sind. Ebenso ist Tirzepatid (Mounjaro) in Deutschland für die Behandlung von Typ-2-Diabetes zugelassen und kann in dieser Indikation grundsätzlich GKV-erstattungsfähig sein.^[8] Wegovy hingegen ist ausschließlich für das Gewichtsmanagement zugelassen und fällt damit unter den Ausschluss nach SGB V § 34. Patienten sollten diese Unterschiede im Gespräch mit ihrem Hausarzt klären, da Verordnung und Kostenübernahme von der jeweiligen Zulassung und der dokumentierten Diagnose abhängen.

Welche Voraussetzungen müssen Patienten in Deutschland erfüllen?

Laut Fachinformation ist eine Verordnung ab einem BMI von 30 kg/m² oder ab 27 kg/m² mit mindestens einer gewichtsbedingten Begleiterkrankung zulassungskonform. Die Therapie muss stets von Ernährungs- und Bewegungsmaßnahmen begleitet werden.

Für eine Verordnung der Abnehmspritze in Deutschland orientiert sich der verordnende Arzt in der Regel an den in der jeweiligen Fachinformation genannten Zulassungskriterien, die auf der Bewertung der EMA basieren. Eine zulassungskonforme Verordnung ist der Regelfall; eine Off-Label-Verordnung ist in Deutschland zwar rechtlich als ärztliche Einzelfallentscheidung möglich, bleibt aber in der Regel nicht GKV-erstattungsfähig.

Für Wegovy (Semaglutid) gilt laut Fachinformation: ein BMI von mindestens 30 kg/m² oder ein BMI von mindestens 27 kg/m² in Kombination mit mindestens einer gewichtsbedingten Begleiterkrankung, zum Beispiel Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck oder Dyslipidämie. Wegovy ist ausschließlich als Ergänzung zu einer kalorienreduzierten Ernährung und gesteigerter körperlicher Aktivität zugelassen.

Für Mounjaro (Tirzepatid) gelten in der Gewichtsmanagement-Indikation vergleichbare BMI-Kriterien gemäß Fachinformation: ein BMI von mindestens 30 kg/m² oder ein BMI von mindestens 27 kg/m² mit mindestens einer gewichtsbedingten Begleiterkrankung.^[1][6] Auch Mounjaro ist in dieser Indikation nur als Ergänzung zu einer kalorienreduzierten Ernährung und erhöhter körperlicher Aktivität zugelassen. Die Diabetes-Indikation von Mounjaro unterliegt gesonderten Zulassungskriterien.

Die AWMF S3-Leitlinie zur Prävention und Therapie der Adipositas (Deutsche Adipositas-Gesellschaft, DAG) empfiehlt als Leitlinienstandard, dass eine medikamentöse Therapie stets in ein multimodales Behandlungskonzept eingebettet sein sollte.^[11] Das umfasst:

• Ernährungsberatung und Anpassung der Ernährungsgewohnheiten

• Bewegungstherapie mit regelmäßiger körperlicher Aktivität

• Verhaltenstherapeutische Begleitung zur langfristigen Lebensstiländerung

Eine alleinige medikamentöse Behandlung ohne diese Begleitmaßnahmen entspricht nicht dem Versorgungsstandard. Diese Leitlinienempfehlung ist keine Rechtsvorgabe, aber ein wichtiger Orientierungsrahmen für die ärztliche Entscheidung.

Zu den in den deutschen Fachinformationen genannten relevanten Warnhinweisen gehören unter anderem das Risiko einer akuten Pankreatitis, gastrointestinale Nebenwirkungen mit möglicher Dehydratation, Vorsicht bei schwerer Gastroparese sowie ein erhöhtes Hypoglykämie-Risiko bei gleichzeitiger Anwendung von Insulin oder Sulfonylharnstoffen.^[1][3] Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und bestehender diabetischer Retinopathie sind entsprechende Verlaufskontrollen zu beachten.^[8][13] Die genaue Eignung muss individuell durch einen Arzt beurteilt werden, der die vollständige Krankengeschichte kennt. Schwangerschaft und Stillzeit: Laut den deutschen Fachinformationen ist die Anwendung von Semaglutid und Tirzepatid während der Schwangerschaft zu vermeiden; in der Stillzeit wird die Anwendung nicht empfohlen.

Wie läuft die Kostenübernahme bei gesetzlichen und privaten Kassen ab?

GKV-Versicherte erhalten ein Privatrezept und tragen die Kosten vollständig selbst, da keine Regelerstattung besteht. PKV-Versicherte sollten ihren Tarif vorab schriftlich prüfen lassen, da manche Tarife Privatrezepte erstatten.

Bei gesetzlichen Krankenkassen (GKV) in Deutschland ist eine Kostenübernahme für Abnehmspritzen, die ausschließlich zur Gewichtsreduktion zugelassen sind, nach aktuellem Stand nicht vorgesehen (SGB V § 34). Der G-BA hat bislang keine Ausnahmeregelung beschlossen, die diese Arzneimittel in den GKV-Leistungskatalog aufnehmen würde. Patienten erhalten daher ein Privatrezept und tragen die Kosten vollständig selbst. Da die Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) für verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel in deutschen Apotheken einen einheitlichen Apothekenabgabepreis vorschreibt, ist der Preis in allen deutschen Apotheken identisch. Hinweis: Für EU-Versandapotheken mit Sitz im Ausland gilt die deutsche Preisbindung nicht.

Bei privaten Krankenversicherungen (PKV) hängt eine mögliche Kostenübernahme vom individuellen Versicherungsvertrag ab. Einige PKV-Tarife erstatten Arzneimittel auf Privatrezept, sofern die medizinische Notwendigkeit durch den behandelnden Arzt dokumentiert ist und die Verordnung den Zulassungskriterien entspricht. Versicherte sollten vor Therapiebeginn schriftlich bei ihrer PKV anfragen, ob und in welchem Umfang eine Erstattung möglich ist.

Einzelne GKV-Kassen erproben im Rahmen von Selektivverträgen nach SGB V § 140a oder Modellvorhaben nach SGB V § 63 strukturierte Adipositasprogramme, die unter bestimmten Bedingungen auch eine medikamentöse Komponente umfassen können. Solche Angebote sind kassenindividuell, zeitlich befristet und nicht flächendeckend verfügbar; sie stellen keine Regelleistung dar. Ob ein solches Programm bei der eigenen Kasse verfügbar ist, lässt sich direkt beim Kundenservice der jeweiligen Krankenkasse erfragen.

Was passiert, wenn die Krankenkasse die Kosten nicht übernimmt?

Patienten tragen die Kosten von mehreren hundert Euro monatlich selbst und sollten mit dem Hausarzt Alternativen wie Präventionsprogramme oder bariatrische Chirurgie besprechen. Bei akuten Beschwerden wie starken Bauchschmerzen ist sofort ärztliche Hilfe zu suchen.

Wenn die Krankenkasse die Kosten für die Abnehmspritze nicht übernimmt, müssen Patienten in Deutschland die Ausgaben vollständig aus eigener Tasche finanzieren. Die monatlichen Kosten für Präparate wie Wegovy oder Mounjaro können je nach Dosierung und Packungsgröße mehrere hundert Euro betragen. Da die Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) einen einheitlichen Apothekenabgabepreis in deutschen Apotheken festlegt, sind Preisvergleiche zwischen deutschen Apotheken bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln nicht zielführend.

In dieser Situation empfiehlt es sich, gemeinsam mit dem Hausarzt alle verfügbaren Behandlungsoptionen zu besprechen. Dazu gehören:

• Nicht-medikamentöse Maßnahmen wie strukturierte Ernährungs- und Bewegungsprogramme, die von einigen GKV-Kassen als Präventionsleistung nach SGB V § 20 bezuschusst werden

• Bariatrische Chirurgie, die unter bestimmten Voraussetzungen von der GKV übernommen werden kann; die Indikationskriterien sind in den einschlägigen AWMF S3-Leitlinien zur Adipositastherapie und zur bariatrischen und metabolischen Chirurgie festgelegt^[12]

• Zulassungskonforme Verordnung eines anderen Wirkstoffs aus derselben Klasse, sofern beim Patienten eine Indikation vorliegt, für die dieser Wirkstoff zugelassen und erstattungsfähig ist

Patienten, die unerwünschte Arzneimittelwirkungen während einer Therapie bemerken, können diese dem BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) melden oder ihren Arzt informieren. Bei akuten Beschwerden wie starken Bauchschmerzen oder anhaltendem Erbrechen sollte umgehend ärztliche Hilfe in Anspruch genommen werden: Im Notfall ist die 112 zu rufen. Bei dringenden, aber nicht lebensbedrohlichen Beschwerden steht der ärztliche Bereitschaftsdienst unter der Nummer 116117 zur Verfügung. Für alle weiteren Fragen zur Therapie ist der Hausarzt die erste Anlaufstelle.

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