Abnehmspritze und DAK: Wer zahlt die Kosten?

Abnehmspritze und DAK-Krankenkasse: Viele Versicherte fragen sich, ob die DAK-Gesundheit die Kosten für Medikamente wie Wegovy oder Mounjaro übernimmt. Diese subkutan injizierbaren Wirkstoffe, Semaglutid und Tirzepatid, sind in Deutschland zur Gewichtsreduktion zugelassen und werden einmal wöchentlich gespritzt. Die Antwort ist jedoch eindeutig: Die gesetzliche Krankenversicherung erstattet diese Präparate nicht. Dieser Artikel erklärt die rechtlichen Hintergründe, medizinischen Voraussetzungen und mögliche Schritte für Betroffene.

Was ist die Abnehmspritze und wie wirkt sie im Körper?

Abnehmspritzen wie Semaglutid (Wegovy) und Tirzepatid (Mounjaro) sind einmal wöchentlich injizierbare Medikamente, die als GLP-1- bzw. GIP/GLP-1-Rezeptoragonisten den Appetit dämpfen und das Sättigungsgefühl steigern.

Als „Abnehmspritze“ werden im klinischen Alltag subkutan injizierbare Medikamente bezeichnet, die ursprünglich zur Behandlung von Typ-2-Diabetes entwickelt wurden und inzwischen auch zur Gewichtsreduktion zugelassen sind. Zu den in Deutschland zugelassenen Wirkstoffen gehören Semaglutid (Wegovy) und Tirzepatid (Mounjaro), die beide eine Zulassung der Europäischen Kommission auf Grundlage eines EMA-Gutachtens besitzen.^[1][2]

Semaglutid wirkt als GLP-1-Rezeptoragonist: Es ahmt das körpereigene Darmhormon GLP-1 nach, verlangsamt die Magenentleerung, steigert das Sättigungsgefühl und dämpft den Appetit über zentrale Hirnareale.^[3][11] Tirzepatid ist ein dualer GIP- und GLP-1-Rezeptoragonist, der beide Inkretinhormone gleichzeitig aktiviert.^[4][5] Beide Substanzen werden einmal wöchentlich subkutan injiziert.

Die Anwendung erfolgt nach einem festgelegten Dosissteigerungsschema. Für Semaglutid (Wegovy) sind in Deutschland Dosisstärken bis 2,4 mg sowie eine weitere, höhere Dosisstärke von 7,2 mg verfügbar; maßgeblich sind die jeweils aktuellen Angaben in der Fachinformation (PharmNet.Bund/Rote Liste). Für Tirzepatid (Mounjaro) stehen mehrere Dosisstufen zur Verfügung; Angaben zu Darreichungsformen und Gerätemodellen (einschließlich etwaiger Mehrfachdosis-Pens) sind der jeweiligen Fachinformation zu entnehmen, da Gerätemodelle variieren können.

Zu den häufigen Nebenwirkungen beider Substanzen zählen Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Verstopfung, besonders zu Beginn der Behandlung. Fälle von akuter Pankreatitis wurden berichtet. Darüber hinaus enthalten die EU-Fachinformationen weitere wichtige Warnhinweise: Bei Semaglutid (Wegovy) wird auf ein erhöhtes Risiko für diabetische Retinopathie-Komplikationen sowie auf seltene Fälle von nicht-arteriitischer anteriorer ischämischer Optikusneuropathie (NAION) hingewiesen.^[3][6] Für beide Wirkstoffe wird Vorsicht bei Patientinnen und Patienten mit schwerer Gastroparese empfohlen, da die Magenentleerung weiter verlangsamt werden kann. Vor geplanten Narkosen oder Sedierungen sollte das Behandlungsteam über die Einnahme informiert werden, da ein erhöhtes Aspirationsrisiko bestehen kann. Zudem kann es durch Erbrechen und Durchfall zu Dehydratation mit möglicher Verschlechterung der Nierenfunktion kommen; auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist zu achten. Ein Anstieg der Herzfrequenz wurde ebenfalls beobachtet. Bei gleichzeitiger Anwendung mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin (bei Typ-2-Diabetes) besteht ein erhöhtes Hypoglykämierisiko. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen können dem BfArM gemeldet werden. Wer während der Behandlung starke Bauchschmerzen, anhaltendes Erbrechen oder andere besorgniserregende Symptome bemerkt, sollte umgehend ärztliche Hilfe aufsuchen, im Notfall unter 112.

Übernimmt die DAK-Gesundheit die Kosten für die Abnehmspritze?

Die DAK-Gesundheit übernimmt die Kosten nicht, da Paragraf 34 SGB V Adipositas-Arzneimittel als Lifestyle-Medikamente von der GKV-Erstattung ausschließt.

Die DAK-Gesundheit übernimmt die Kosten für verschreibungspflichtige Abnehmspritzen wie Wegovy oder Mounjaro in Deutschland grundsätzlich nicht, weil diese Medikamente gesetzlich von der Erstattung ausgeschlossen sind. Gemäß Paragraf 34 SGB V gelten Arzneimittel zur Behandlung von Adipositas als sogenannte Lifestyle-Arzneimittel und sind damit aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausdrücklich herausgenommen.^[8][9] Diese Regelung gilt für alle gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland, also auch für die DAK-Gesundheit.

Das bedeutet in der Praxis: Versicherte der DAK-Gesundheit, denen ein Arzt eine Abnehmspritze verschreibt, erhalten in Deutschland ein Privatrezept und müssen die Kosten vollständig selbst tragen. Der Apothekenabgabepreis für verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel wird in Deutschland durch die Arzneimittelpreisverordnung geregelt.

Einige gesetzliche Krankenkassen erstatten im Rahmen von Satzungsleistungen oder Selektivverträgen einzelne Begleitmaßnahmen wie Ernährungsberatung oder strukturierte Gewichtsmanagementprogramme. Ob die DAK-Gesundheit solche ergänzenden Leistungen anbietet, sollten Versicherte direkt bei ihrer Krankenkasse erfragen, da sich das Angebot regelmäßig ändern kann. Eine Kostenübernahme für das Medikament selbst ist davon jedoch nicht umfasst.

Versicherte, die eine medikamentöse Gewichtsbehandlung in Betracht ziehen, sollten zunächst das Gespräch mit ihrem Hausarzt suchen, um Nutzen, Risiken und die finanzielle Belastung realistisch einzuschätzen.

Welche Voraussetzungen müssen Versicherte erfüllen, um eine Kostenübernahme zu beantragen?

Ein regulärer Antragsweg existiert nicht; für eine Privatverordnung ist ein BMI ab 30 kg/m² oder ab 27 kg/m² mit gewichtsbedingten Komorbiditäten sowie der Ausschluss von Kontraindikationen erforderlich.

Da die GKV Abnehmspritzen in Deutschland grundsätzlich nicht erstattet, gibt es für DAK-Versicherte derzeit keinen regulären Antragsweg für eine Kostenübernahme dieser Medikamente. Dennoch ist es sinnvoll, die medizinischen Voraussetzungen zu kennen, die für eine ärztliche Verschreibung relevant sind, denn eine Verordnung setzt eine klare klinische Indikation voraus.

Gemäß den zugelassenen EU-Fachinformationen ist Semaglutid (Wegovy) in Deutschland indiziert bei Erwachsenen mit einem Body-Mass-Index (BMI) von mindestens 30 kg/m² oder bei einem BMI ab 27 kg/m², wenn mindestens eine gewichtsbedingte Begleiterkrankung vorliegt, zum Beispiel Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck oder Dyslipidämie. Darüber hinaus ist Wegovy auch für Jugendliche ab 12 Jahren mit einem Körpergewicht von mehr als 60 kg zugelassen, sofern die entsprechenden Indikationskriterien erfüllt sind.^[3][9] Tirzepatid (Mounjaro) ist zur Gewichtsreduktion bei Erwachsenen mit einem BMI ab 30 kg/m² oder ab 27 kg/m² mit gewichtsbedingten Komorbiditäten zugelassen.^[4] Beide Medikamente sind als Ergänzung zu einer kalorienreduzierten Ernährung und gesteigerter körperlicher Aktivität vorgesehen.

Für Versicherte, die eine Privatverordnung anstreben, empfiehlt sich folgendes Vorgehen:

• Ärztliche Diagnose: Dokumentierter BMI und gegebenenfalls Begleiterkrankungen durch den Hausarzt oder einen Spezialisten

• Ausschluss von Kontraindikationen und Prüfung relevanter Warnhinweise: Die geltenden Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen sind in den EU-Fachinformationen (Abschnitte 4.3 und 4.4) festgelegt und werden im ärztlichen Gespräch individuell geprüft

• Begleitende Lebensstilanpassung: Nachweis oder Bereitschaft zur Ernährungs- und Bewegungstherapie

Sollte die DAK-Gesundheit künftig Satzungsleistungen im Bereich Adipositastherapie einführen, könnten sich die Voraussetzungen ändern. Aktuelle Informationen erteilt die DAK-Gesundheit direkt.

Wie läuft das Antragsverfahren bei der DAK ab?

Ein formelles Antragsverfahren zur Kostenübernahme der Abnehmspritze gibt es bei der DAK nicht; Versicherte können jedoch ergänzende Leistungen wie Ernährungsberatung anfragen und bei Ablehnung innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen.

Ein formelles Antragsverfahren zur Kostenübernahme einer Abnehmspritze bei der DAK-Gesundheit existiert in Deutschland derzeit nicht, weil der gesetzliche Ausschluss nach Paragraf 34 SGB V keinen Ermessensspielraum lässt. Versicherte können jedoch in bestimmten Situationen einen Antrag auf Einzelfallentscheidung oder auf Kostenübernahme ergänzender Leistungen stellen.

Mögliche Schritte im Überblick:

• Beratungsgespräch mit dem Hausarzt: Der erste Schritt ist immer das ärztliche Gespräch. Der Hausarzt beurteilt die medizinische Indikation, klärt über Nutzen und Risiken auf und stellt bei Bedarf ein Privatrezept aus. Bei dringendem Beratungsbedarf außerhalb der Sprechzeiten steht der ärztliche Bereitschaftsdienst unter 116117 zur Verfügung.

• Kontakt zur DAK-Gesundheit: Versicherte können ihre Krankenkasse direkt kontaktieren, um zu erfragen, ob ergänzende Programme wie Ernährungsberatung, Gewichtsmanagementkurse oder strukturierte Therapieprogramme anteilig erstattet werden.

• Schriftlicher Antrag auf Satzungsleistungen: Falls die DAK-Gesundheit entsprechende Zusatzleistungen anbietet, ist ein schriftlicher Antrag mit ärztlichem Attest und Diagnoseunterlagen in der Regel erforderlich.

• Widerspruchsmöglichkeit: Lehnt die Krankenkasse einen Antrag ab, haben Versicherte das Recht, innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch einzulegen. Die Rechtsgrundlagen für das Widerspruchsverfahren finden sich im Sozialgesetzbuch X (SGB X).

Es ist wichtig zu verstehen, dass selbst ein erfolgreicher Widerspruch die gesetzliche Ausschlussregelung für Lifestyle-Arzneimittel nach Paragraf 34 SGB V nicht außer Kraft setzt. Wer eine medikamentöse Adipositastherapie plant, sollte die monatlichen Eigenkosten realistisch einkalkulieren und die Behandlung nur in Absprache mit einem Arzt beginnen oder fortführen.

Häufig gestellte Fragen